**Los pacientes con esta enfermedad mueren más por ‘choque hipovolémico’ que por hemorragias **Tras comentar que la clasificación del dengue ha cambiado, el especialista en Medicina Familiar Jesús Gómez explica de manera clara diversos aspectos de esta enfermedad.
Colima, México (12 de agosto de 2013).- Las clasificaciones del dengue han cambiado debido a que algunos casos se vuelven incontrolables, más que por un mal manejo en la atención, por la falta de respuesta de la persona ante una situación severa, expone el médico especialista en Medicina Familiar, José Jesús Gómez Corona.
Cuando un paciente muere de dengue, más que por una hemorragia, suele morir por un estado de choque hipovolémico (el volumen sanguíneo circulante baja a tal punto que el corazón se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre a los órganos), “esto lleva a la falla de órganos y es lo que mata al paciente”, explica.
En entrevista con Avanzada, el médico del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), responde una serie de cuestionamientos para que la sociedad esté enterada sobre esta enfermedad que ha cobrado por lo menos la vida de dos personas en Manzanillo. Advierte que todas las personas pueden contraer dengue a través de una picadura de un mosco infectado llamado ‘Aedes aegypti’.
El dengue, como cualquier infección viral, tiende a ser inofensiva, como una gripe, expone, “al final de cuentas es una infección que ataca a todo el cuerpo. Antes la clasificación era en dengue clásico y dengue hemorrágico, después cambió a fiebre por dengue, etc., hoy en día se clasifica en dengue con signos de alarma o dengue sin signos de alarma, y aparte dengue grave, que éste último incluye el antiguo dengue hemorrágico.
Jesús Gómez manifiesta que ahora no sólo se habla de dengue hemorrágico, “éste se clasifica en dengue severo, que incluye al hemorrágico, también a una condición que se llama el estado de choque, significa complicaciones por falla a órganos blancos como corazón, cerebro y sobre todo hígado. Entonces puede tener de repente el dengue severo, tener falla de órgano hepático, y si el hígado no funciona bien, viene otra complicación y puede ser una muerte por esas condiciones. O falla pulmonar, no precisamente por hemorragia, es decir, la clasificación ya cambió, sin embargo así se toma”.
PARACETAMOL Y LÍQUIDOS
–¿Cómo saber si una persona tiene dengue? -se le preguntó-
–Si viene la sospecha de dengue por los síntomas que se presentan, se puede confirmar por laboratorio. El dengue clásico o leve es cuando tienes manifestaciones de fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares, de las articulaciones, en todo el cuerpo; es un ataque al estado general. Ya si el paciente se le hace una prueba llamada de torniquete, es positiva cuando se puedan ver rupturas de vasos sanguíneos, hay que estar tomando biometría hemática para ver el nivel de plaquetas. Cuando sea menor a 100 mil ya puedes hablar de dengue hemorrágico o posible complicación del dengue.
“No hay que confundir con el número de plaquetas, con los términos de hemorrágico, a traducirlo precisamente a que esté ocurriendo hemorragia, pero está el riesgo de que ocurran. El dengue hemorrágico es una clasificación que te habla de una complicación del dengue.
El especialista en Medicina Familiar anota que el dengue tiene etapas: una de iniciación, que es la llamada fase febril, que es cuando comienzan los síntomas. Además se dice que la fiebre del dengue es bifásica, “ocurre unos días, luego desaparece y después vuelve a parecer. La segunda es una etapa crítica, donde el paciente puede tener deshidratación, pérdida de volumen o bajan las plaquetas y puede ser algo crítico. Y al final viene una fase de recuperación, según la evolución del paciente”.
Para tratar el dengue generalmente se receta paracetamol para controlar los síntomas de dolores y fiebre y líquidos tomados para reponer la deshidratación que hay.
HEMORRAGIAS LEVES
Al hablar del dengue hemorrágico, Gómez Corona explica que las plaquetas se encargan de la coagulación de la sangre, por lo que si bajan no hay buena coagulación. Pero aclara que en el dengue las plaquetas no se destruyen, no se eliminan, se dice que quedan “secuestradas”, baja el nivel de líquido en la sangre y se pegan las plaquetas a las paredes; es decir, no viajan y los niveles son bajos pero porque están secuestradas. En este caso el tratamiento es meter líquidos en el paciente.
Pero los médicos también se pueden enfrentar al problema de que se introduzca mucho líquido al paciente, dice, “cualquier paciente, no nada más del dengue, que cae en choque hipovolémico, es decir, no hay buena circulación, hay poco volumen que viaje a través de todos los órganos”.
“Nosotros tenemos que expandir y meter líquidos, es raro las miocarditis o encefalitis en el dengue, pero cuando sí, hay que tomar medidas que llevan a un paciente a terapia intensiva, las medidas más importante es meter líquido, y a veces sucede que al meter tantos expansores el paciente no responde, y nos vemos en la necesidad de meter más líquidos y eso te puede llevar a que se ‘encharque’, que viene siendo un derrame pleural, que es cuando el líquido se va a los pulmones y es otra complicación que te condiciona a una insuficiencia respiratoria y puede ser una causa de muerte.
“En sí no nada más la hemorragia es la causa de muerte de un paciente con dengue, porque puede haber una complicación en la cual sí haya hemorragias superficiales, leves, o hemorragias masivas. Claro que si hubiera una hemorragia en el ojo es sólo un daño leve a órgano blanco, pero no es mortal, a diferencia que si hubiera una hemorragia cerebral o a otro nivel de órganos vitales ahí sí el paciente puede fallecer.
‘CUALQUIER PARTE PUEDE SANGRAR’
–Y si fuera una hemorragia ¿Es verdad que sale sangre por todas las cavidades del cuerpo?
–No tanto así. Literalmente que esté sangrando por cualquier parte del cuerpo, en realidad no; pero cualquier parte puede sangrar, tenemos circulación sanguínea en todo el cuerpo, entonces puede haber sangrado. Por ejemplo de un golpe que se dé en el brazo un paciente, obviamente va a haber un sangrado interno, morete, equimosis, se va a ver amoratado, que al final de cuentas no va a ser algo mortal.
“Es muy común que sangremos, hay pacientes que sangran por las encías, por la nariz, porque ahí los vasos sanguíneos están más superficiales, más al exterior, entonces puede tener un sangrado a ese nivel. Generalmente a los órganos internos, como son vasos sanguíneos más gruesos, más grande, es raro; pero si llega a tener un sangrado a ese nivel la cosa se vuelve grave. Es cierto que el sangrado puede ocurrir a cualquier nivel, aunque es más común que sean microsangrados, a niveles más superficiales.
–¿Sangrado en la piel?
–No es que salga sangre por la piel, no. Se rompen vasos sanguíneos dentro de la piel, y queda encapsulado el sangrado, no lo vamos a ver que sangre del brazo, se va a quedar ahí como un morete, como un coágulo. El sangrado por la nariz, como hay vasos sanguíneos que no quedan protegidos por la piel, sí lo vamos a notar.
–¿Y cómo notar cuando hay un sangrado interno?
–Nosotros hacemos una monitorización en el paciente, siempre lo evaluamos clínicamente y aparte laboratorialmente para ver cómo está. Clínicamente lo que él nos manifiesta, a lo mejor podemos ver esa prueba de torniquete positiva que te sugiere vasos sanguíneos delgados, podemos ver equimosis, que es el morete en alguna parte del cuerpo, que sugiere sangrado; podemos ver el sangrado como tal de las encías y otras partes. Y también nos basamos en el laboratorio para ver el nivel de plaquetas que tiene el paciente, uno con plaquetas bajas está más propenso a sangrado.
PLAQUETAS DEBAJO DE 150 MIL
A pesar de que el nivel de plaquetas normal es arriba de 150 mil, no quiere decir que un paciente con 100 mil o 70 mil va sangrar, subraya el médico del Seguro Social, “para nosotros es un criterio para tenerlo vigilando, hospitalizado, con líquidos y estarlo checando, pero no por eso, por el bajo nivel de plaquetas, va a sangrar. Se dice que una paciente con menos de 30 mil plaquetas es mayor el riesgo de sangrar, y ahí sí hay que tener mucho cuidado”.
–¿Es necesaria la transfusión?
–La transfusión se debe hacer sólo si el paciente lo requiere -responde-. Esta se realiza cuando hay deficiencia de glóbulos rojos y en un paciente con dengue no hay deficiencia de glóbulos rojos. En un paciente con dengue las plaquetas están secuestradas, en ese caso hay una medida también de transfundir plaquetas, o meter suero con plaquetas, es un término médico, pero para que se entienda se trasfunden plaquetas, no se transfunde sangre, pero es una medida más drástica.
“Las plaquetas que metemos en sí no duran tanto, por lo que no es una medida de sostén, pero ya es una medida de último recurso. Si está sangrando y pierde sangre, y es tanto el sangrado que tiene una anemia, sí hay que reponer con transfusión sanguínea, si fuera severa; pero es una medida de recuperación nada más, no es preventiva ni para salvarle en ese momento la vida.
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
–¿Hay dengues hemorrágico que nos son posibles controlar?
–Como cualquier patología, con cualquier enfermedad, tenemos casos severos. De hecho en el dengue la alerta de nosotros, a parte de la alerta epidemiológica y tantos casos que tenemos, es el evitar llegar a una complicación.
“Hoy en día la clasificación de dengue cambió precisamente por esa pregunta, porque hay dengues complicado. Cuando por ejemplo en el mismo dengue hemorrágico el paciente corre el riesgo de sangrados masivos, dengue complicado y lo puede conducir hacia la muerte.
“Generalmente antes que las hemorragias se complican más los casos con el choque hipovolémico, de hecho mueren más por esa razón. Es cuando el paciente, así como las plaquetas se secuestran, en el dengue los líquidos de la sangre se tienden a extravanzar, pasan a un tercer espacio, entonces no hay buena circulación, lo que impide que lleguen nutrientes, oxígeno y todo lo que es sanguíneo al cerebro, al corazón, a los riñones, al hígado, son órganos vitales. Tenemos que condicionar que se dañen esos órganos vitales, el más común es el hepático, pero puede fallar cualquiera de los otros. Entonces más que una hemorragia, un choque hipovolémico, que lleva a falla de órganos, es lo que mata al paciente.
Hay otra complicación más, añade José Jesús Gómez Corona, “secundaria a todo esto que he explicado, que se llama coagulación intravascular diseminada (CID), que genera hemorragias por todos lados, o coagulación excesiva por todos los órganos que también te condiciona a falla órgano blancos, o vitales, esto puede condicionar a la muerte. Es un dengue severo que se complicó no por falta de manejo precisamente, sino porque hubo respuesta severa en el paciente, es un paciente que se maneja en terapia intensiva con alto riesgo de muerte”.
CUATRO SEROTIPOS
Regularmente el dengue es una enfermedad que se cura sola. Lo importante son los cuidados que se deben tener para el paciente en la fase de enfermedad, por eso es importante que acuda a su clínica en caso de sospechar que tienen este padecimiento, recomienda el trabajador del IMSS.
El periodo de incubación del dengue es de 4 a 7 días a partir del contacto con el virus, la enfermedad dura hasta 15 días. Además es importante destacar que una persona enferma no contagia a otra a menos de que existan moscos en el mismo lugar que piquen a ambas personas.
–¿Te puede volver a dar dengue?
–Sí. Hay cuatro serotipos de dengue. Cuando un paciente se enferma por un serotipo, nunca más se vuelve a enfermar por este serotipo pero sí se puede enfermar por cualquiera de los otros 3 serotipos existentes.
El médico concluye que ante cualquier síntoma es importante acudir al médico para que realice el diagnóstico adecuado y se puedan evitar más muertes por dengue.